附件1

海南省药品监督管理局法律顾问选聘报名表

（按人数提供）

姓名
国籍
性别
1寸免冠证件照
政治面貌
民族
联系电话
出生日期

职务
职称
工作单位
联系地址

邮编
主要工作经历	起止时间	工作单位及职务
获得律师执业证书情况

获得时间
执业证号	（需提供复印件）
受刑事处罚、执业不良记录情况

（如无此情况，请注明“无”）

获得奖励和荣誉称号情况

（近三年）

（需提供相关证明材料）

主要研究领域

／业务专长

（限填2项）

近3年参与政府法律服务、代理

重大行政案件及法律事务情况	（最多可以填写5项）

本人申请担任常年法律顾问的

主要优势
承诺	本人郑重承诺，本人自愿接受《海南省药监局及局属事业单位常年法律顾问选聘公告》有关要求，参与选聘工作，并保证以上所填内容及提交的选聘资料全部真实、有效。

本人签名： 年 月 日

所在单位

意 见

情况属实。

（单位公章） 年 月 日