海南省化妆品个性化服务试点

申请表

企业名称：

联 系 人：

联系电话：

申请日期：

承诺书

本企业对申请个性化服务时填写和提交的申请材料真实性负责。如有违反，愿意承担相应的法律责任。

法定代表人签字（企业负责人）：

年 月 日（企业公章）

一、申请试点企业基本情况
试点企业名称
试点企业住所
生产许可证编号	经境外备案人授权的境内责任人不填此项
统一社会信用代码
法定代表人/负责人
联系人
联系电话
申请试点门店数量
二、申请试点门店基本情况
门店1名称
门店1地址
门店1

统一社会信用代码
门店1

法定代表人/负责人
门店1

质量安全员
门店1

联系电话
门店1

现场个性化服务类型	□调配 □分装
门店2名称
门店2地址
试点门店2

统一社会信用代码
门店2

法定代表人/负责人
门店2

质量安全员
门店2

联系电话
门店2

现场个性化服务类型	□调配 □分装