附件2

新冠病毒抗原检测试剂销售登记报告表

主体信息	企业名称*
住所*
社会信用代码*
企业性质*	药品经营企业(，许可证号：
医疗器械经营企业(，许可证号：
医药电商平台(，平台备案号：
经营场所
库房地址
法定代表人*
企业负责人*
联系电话
医疗器械网络交易第三方平台信息（平台填写）	网站名称
网络客户端应用程序名
网站域名
本单位承诺以上填写真实、合法、有效，保证严格按照海南省新冠肺炎疫情防控工作各项要求，提供新冠病毒抗原检测试剂销售或交易服务。

法定代表人（主要负责人）签字：

公章：

日期：
注：*为必填项