药品不良反应监测系统新增用户申请表

药品不良反应监测系统新增用户申请表

单位名称：                                  

管理员账号（现有账号）：                    

办公电话：                                  

办公地址：                                  

请提供新增账号信息：

备注：1.请提供准确的手机、办公电话、电子邮件等信息，便于日后工作联系；

      2.登录名称（账户名）为电子邮件，尽量不要提供QQ邮箱；

      3.初始密码设置规则为须包含大写字母、小写字母、数字、符号4种类型，

        且位数不少于10位，不超过16位，且账号和密码不能相同；

  4.以上行数不够，可自行增加。